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医保外的抗癌药,机会在哪里?| 创值
杨爽·2020-03-31
创值
商业保险会是这些抗癌药的出口吗?

3月5日发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出要“促进多层次医疗保障体系发展:加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给,扩大保险产品范围,提高健康保障服务能力”。还要“加强医疗保障经办机构与商业保险机构、社会组织的合作”。对于未能进入医保的抗癌药,创新商业保险、创新支付模式仍有大量的生存空间。

撰文|杨爽


抗肿瘤药的费用通常比较高,尤其是新研发上市的靶向药物,国内有支付能力的患者并不多。但随着近几年国家医保药品谈判的开展,已陆续有几十种抗肿瘤药进入到医保目录当中,能够获得不低于50%的医保报销,临床使用量也大幅增长。


目前在谈判协议期内的抗肿瘤药  整理|《研发客》


可是还有很多药或因谈判没成功,或因上市时间错过谈判窗口,与医保准入失之交臂。面对研发竞争激烈的肿瘤药市场,未能进入医保目录的抗癌药机会在哪里?


国务院3月5日发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出要“促进多层次医疗保障体系发展:加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给,扩大保险产品范围,提高健康保障服务能力”。还要“加强医疗保障经办机构与商业保险机构、社会组织的合作”。


那么,商业保险会是这些抗癌药的出口吗?


报销O药K药成特药险标配


自2018年开始,商业保险市场上突然涌现出一类新产品,定位于医保外治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品(简称特药),这类“特药险” 旨在让投保人罹患相应疾病时,能够用得起这些药。


特药险之所以诞生在这个时间点,与那一年大火的电影《我不是药神》关系很大,甚至好几个特药险的名字里就有“药神”二字。这部电影让无数人陡然对抗癌药有了深刻的认识,也在自己身上投射出了以前没有注意到的健康需求。趁着大众对特药认知度提升,许多商业保险公司将目光投向了特药服务。


与传统保险不同,这种保险还有更丰富的赔付形式:患者可以凭自行购药的发票报销;也可以在购药时选择保险直付,无需垫资;甚至可以直接选择“赔药上门”,这切中了很多患者购药难的痛点。


不同公司推出的特药保险方案大体相同:每个保险产品都会列出各自的《保障计划药品清单》,清单内多为常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物,有医保目录内的也有目录外的,经确诊符合用药条件的投保人使用相应药物即可获得报销。报销总额度从100万到300万不等,药品清单也有十几种到几十种,共同点是对医保目录外的特药均100%报销。


从常见的几款特药险来看,药品清单中纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、特瑞普利单抗、仑伐替尼、哌柏西利这些医保目录外的抗癌药几乎成为标配,似乎都不约而同地为自己开辟了一条商保合作路线。


整理 |《研发客》


2019年12月27日上市的替雷利珠单抗(百济神州),虽没赶上2019年度的国家医保药品谈判,但也已与多家商业保险公司及平台合作,再配合买二赠二或买三援助至一年的慈善援助赠药项目,有望触及更多患者。


单一险种必然存在其自身的局限性,特药险也一样,它定位的是健康人群,已经患病并需要使用特药的人则无法投保。但是,这类患者的用药需求也催生出了其他商业健康产品。


当抗癌药也能分期付款


许多癌症患者都会求助于慈善赠药,但通常需要先自费购买一定疗程的药品才能获得后续赠药,很多患者难以负担达到赠药条件之前的费用。还有很多患者刚刚达到条件没多久就出现了耐药,十分遗憾。


对此,一些创新医疗支付平台如镁信健康、诺惠医疗、众诺普惠等应运而生。它们可以为患者提供抗癌药的分期支付服务,有些还可以提供疗效保险,当疾病进展不如预期或者患者去世可获得保险赔付,不需要支付剩余金额。


其中镁信健康创立较早,背靠上海医药,建立了庞大的DTP药房合作网络,能够覆盖全国除西藏以外的1200多家DTP药房。


DTP药房也被称为高值新特药直送平台,不仅是简单的渠道终端,还兼有药企创新药推广与数据回收,接纳医院外流处方,提供用药指导,追踪患者用药进展等服务功能。截至2019年5月,中国DTP药房有大约1280家,销售过百亿元。许多肿瘤药的生产企业会选择与DTP药房合作,但自己铺点成本很高也比较麻烦,通过这样的平台就会方便很多。


以2017年镁信健康与阿斯利康开展的泰瑞沙金融分期项目为例,患者确诊后根据医生开出的处方,通过合作药房申请金融贷款,可获得12个月免息分期服务,原本每个月5万多元的支出变成了每月1万多元,不需要短期内准备20万元购药款。同时可参与“按疗效付费计划”:T790M阳性的肺癌患者,在使用泰瑞沙4个月(慈善赠药前的自费购药期)之内出现病情进展、不幸身故,可以获得5万元的保险补偿费用。(泰瑞沙已于2018年通过国家医保药品谈判进入医保目录)


新兴的商业保险产品和支付平台能够为高值抗癌药在临床应用上提供更多支持,创造更多可能,但其本身也面临着难点和困境,风控可能是其中最大的难题。肿瘤患者病情个体差异较大,家庭经济情况也通常比较差,产品门槛、贷款审批条件等环节的设计非常重要,而引入疗效保险的话情况就更加复杂,保险设计要更加谨慎,各家公司也还在摸索。


尽管如此,在从特药上市到进入医保的这一段时期,创新商业保险、创新支付模式仍有大量的生存空间。即便是已经进入医保的特药,在院内购药、医保报销等环节也尚存在一些不畅之处,而与DTP药房广泛合作的商业保险机构和创新支付平台在这种情形下将能够表现出更多优势。



文章关键字:抗癌药,《关于深化医疗保障制度改革的意见》
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