• 当前的关注点是商保创新药目录如何落地。公立医院考核体系该如何优化，为商保支付留出空间。
• 对于医院，应推动医院与商保合作，建立商保专员制度，为患者提供一站式商保服务。
• 商保创新药目录“应建立退出机制，对疗效不佳、安全性存在问题或经济性不合理的药品及时进行调整和退出” 。
8月28日，国家医保局正式公布《通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整形式审查的申报药品名单》的结果：商业健康保险创新药目录（下简称“商保创新药目录”）申报信息141份，涉及药品通用名141个，121个通过形式审查。
来源|研发客整理
多款备受关注的“明星药物”此前通过了商保创新药目录的初步形式审查，包括多款PD-1、国内获批上市的5款CAR-T疗法和全球首个靶向Trop-2的ADC药物戈沙妥珠单抗等。“只有通过评审、谈判等全部环节的药品，才能最终被纳入目录，期间仍存在诸多不确定性。”多家PD-1和CAR-T企业表示。
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师张剑教授表示，商保在支付创新药时，常常面临目录不统一、支付标准不一致等问题，这使得患者在报销过程中遭遇诸多困难。而商保创新药目录的出台，有望有效解决这些问题，推动商保支付朝着更加规范化和系统化的方向发展。
目前更多的讨论，集中在商保创新药目录如何真正地落地。“只有提供具体进院品种和赔付项目，才对消费者更具购买实用价值。”前RDPAC执行总裁康韦说。
尽管有观点认为此类商业保险更易在民营医院落地，然而不少公立医院也已表态，将积极筹划并引入相关项目。此外，对于患者而言，能否事前、事中赔付而非事后报销也很关键。
拓展阅读
探索医院与商保衔接
康韦最近正在谋划成立广州市粤港澳大湾区生物医药创新联合会，其中，探索商业健康保险创新实践，是该联合会的使命之一。最近，她在广州参加了“穗新保”之创新药械商业健康险可持续发展研讨会。
研发客从珠江人寿保险相关人士了解到，广州今年3月推出的“穗新保”已可提供具体保障与服务。例如，“穗新保”纳入“港澳药械通”、广州本地及其他高值自费创新药械，保障种类更全，以及实现在22家医院一站式结算服务等等。
“实现在22家医院一站式结算服务，这实际上是在积极推动相关医疗保障体系的优化。”康韦说，一站式结算不仅涉及硬件设施的升级，如医院系统的改造，更体现了政府，尤其是广州市医保局在此方面的努力。
前RDPAC执行总裁 康韦
此外，作为医疗保障改革先锋的上海、深圳，在医药商业保险领域的成果也非常明显。上海“沪惠保” 2025年新增海外特药等先进疗法，累计参保超2600万人次、赔付超22亿元，还整合12项健康管理服务促转型，依托“随申办”实现“一站式”理赔，参保率稳定在38%以上。
深圳“深圳惠民保”聚焦罕见病与特药，2025年罕见病药品报销额提至60万元/年，新增15种抗癌新药，年赔付上限达300万元，通过降免赔等措施，2024年参保率达51%。
然而，康韦提醒说：“多层次医疗保障体系实施需要多层次医疗服务供给支撑。然而，公立医院主要承担基本医疗服务，受到预算和考核指标的限制，对商保的推进缺乏积极性。”
“因此，公立医院考核体系如何优化，给商保支付留够空间，从而满足不同层次的医疗服务需求值得研究。”康韦说，“只有提供具体进院和赔付项目，才对消费者更具购买实用价值。”
康韦认为，当前大家关注的焦点在于商保创新药目录对惠民保目录的影响。惠民保续保率面临死亡螺旋的挑战，叠加商保创新药目录的影响，惠民保今后如何健康持续发展，值得关注。
针对商保创新药目录的未来发展，张剑教授也认同康韦，认为商保品种能进院非常重要，对于医院而言，应该推动医院与商保合作，建立商保专员制度，为患者提供一站式的商保服务。同时，医院应优化进药流程，减少集采、医保考核指标和药占比等因素对商保药品进院的影响。
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师
张剑教授
张剑还提出了以下几点建议：
一是建立动态调整机制。“国家应建立商保创新药目录的动态调整机制，每年或每两年根据药品疗效、安全性和经济性等因素进行评估和调整。”他说，这样，有助于确保目录内的药品符合临床需求和患者利益。
二是要商保体系应加强对患者数据的规整与利用，建立真实世界数据平台。这有助于收集创新药的临床使用数据，为药品评价、医保谈判和商保支付提供科学依据。
对于企业，商保创新药目录应发挥引导作用。张剑鼓励企业研发针对罕见病、高值药品和基因治疗等领域的创新药。通过商保支付，这些药品得以进入市场，为企业提供了新的盈利模式。
“政府部门应加强对商保创新药目录的监管与评估，确保目录内的药品符合临床需求和患者利益。同时，应建立退出机制，对疗效不佳、安全性存在问题或经济性不合理的药品及时进行调整和退出。”张剑说。
定价：“协商”而非“谈判”
整体上，企业对此持审慎乐观态度，并期待通过商保创新药目录的建立，进一步拓宽创新药物的支付渠道，提高患者可及性。北海康成CEO薛群博士告诉研发客，此次商保创新药目录将多款罕见病药物作为重点，是对创新药物支付破冰的一个重要举措。“无论未来的落地情况如何，都将是破冰之举。”
北海康成的3款产品戈芮宁（注射用维拉苷酶β）、迈芮倍（氯马昔巴特口服溶液）、海芮思（艾度硫酸酯酶β注射液）于8月12日通过初审。
北海康成CEO 薛群
薛群认为，罕见病药物纳入商保目录的利好就是“加速市场准入与支付闭环”。高价值罕见病药物的支付问题解决极为艰难，对政府相关部门、商业保险公司、药企都是一个任重道远的课题。但商保创新药目录的出台无疑是对创新药物支付的破冰之旅。
“由于商保创新药目录药品不计入医疗机构医保自费率考核、不纳入集采替代监测范围、不纳入按病种付费范围，因此，罕见病药物使用门槛将会降低。”薛群说。
在支付体验方面，薛群认为“一站式结算”破解垫付难题：北京、上海等12家医院试点医保商保同步结算，商保理赔周期从7天缩短至30分钟，罕见病患者无需垫付高额药费。当然，他也看到即使药品进入目录并由商保覆盖，患者通常仍需承担一定比例的自付费用（如惠民保的免赔额和报销比例）。对于一年花费数十万元甚至上百万元的药品，这笔自付费用对普通家庭而言仍是重负。“患者看到有药品进目录是很高兴，但更关心最终自己需要付多少钱，是不是真的用得起。”他说。
关于后续流程，目录通过初步审查后，将进入谈判竞价环节。他提出罕见病药物的创新价值量化应当引入多维度评估体系，包括：临床需求紧迫性（如无替代疗法的罕见病）、疗效突破性（如显著延长生存期或改善生活质量）、社会效益（如减少长期护理成本）。这样才能使优秀的罕见病药物能真正的惠及中国患者。
从支付角度来看，商保目录采用“协商”而非医保的“谈判”模式，药品的定价依然是关键。他认为协商的目标是让药价降到商保能承受、患者可及、企业也有合理回报的水平，这需要非常精细的设计。
薛群认为，对商保公司而言，纳入高价药必然推高保险产品的赔付成本。这需要探索风险分担机制，例如引入再保险、建立罕见病专项赔付池，开发更多元化、分层的健康险产品。但他同时指出，罕见病的优势在于，相较于肿瘤药品而言，每个罕见病种的患者数量是可预估的，可以较为清晰的算出资金池的规模大小。保险公司不仅可以对药品价格进行商议，也可以商磋“资金池封顶”设计，对于超出部分的赔付由药企兜底，从而避免高价值罕见病药物击穿整个保险项目的资金池。
最后，薛群表示，如果罕见病药物进入商保创新药目录，同时目录在落地过程中也扩大了市场的覆盖面，罕见病的商业化进展就可以推动研发可持续性增强，使得整个中国的罕见病药物发展进入良性循环。
编辑 | 姚嘉
yao.jia@PharmaDJ.com
访问研发客网站，深度报道和每日新闻抢鲜看