“我们现在说创新主要取决于资金投入，但我认为，创新与资金的关系其实没有那么大。创新真正依赖的是什么？是人才、理念和政策环境。近年来中国医药创新投入之所以大幅增加，恰恰得益于谈判制度对创新产品的市场认可。”熊先军说。
五月的北京，春意盎然，熊先军在顺义自家小院里搭建的温室，是另一番天地。这里光线充足，温度适宜，各色花卉和绿植长得正盛。从国家医保局退休后的熊先军穿着一身舒适的运动装，手里夹着他喜欢的电子烟，在雾气与花香的交织中，他不再是那个在谈判桌上杀伐决断的砍价高手，更像是一位悠然自得的园丁。
熊先军在顺义亲手打造的花园
然而，当我走近他、与他相谈，发现他从未停止思考社会公平和生命价值。他心里惦记的，是那些无药可治、有药没进医保、进了医保仍支付不起的罕见病患者群体，是他镜头下曾反复捕捉的“生命的斗士”。
“虽然我国的GDP已位居全球第二，但是我们国家很多人还是很穷困，这种完全由高投入、高回报驱动的药品创新模式一定要改变。”熊先军说。尽管离开行政决策一线，他依然在与一个宏大的命题博弈：在资本逐利的全球医药市场中，如何为14亿人的生命健康建立一套公平规则？
要理解他此刻的执念，或许需要回到中国医保制度走过的路。熊先军曾多次在公开场合回顾，中国的医疗保障制度起步于1998年的职工医保改革，到2010年才初步构建起覆盖全民的基本医疗保障制度框架。在那之后长达二十年的时间里，医保的角色更像是一个被动的“费用分担者”。
“病人看病花了钱，医保按比例报销一部分。企业对于医保目录的关注，远比对于价格的关注要大得多。直到2018年国家医保局成立，这一切才发生了根本性的改变。医疗保险开始以强大的购买者身份，介入药品与医疗服务市场，在价值塑造中扮演起关键角色。”熊先军说。
正是这一转变，让熊先军和他的同事们站到了改革的风口浪尖。
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一场关于“假如没有美国”的激辩
现在，除了在北京大学和协和医学院教书，熊先军从2021年开始，他走遍全国十多个省份，寻访了上百位罕见病患者。在他的镜头下，那些被病痛折磨的面孔呈现出一种出乎意料的尊严与光亮。“原来我是站在政策制定者的角度看问题，想着怎么平衡资金，怎么做到公平。但当真正面对患者，看进他的眼睛，那个冲击是完全不一样的。”
带着这样的牵挂，他在今年2月应邀前往上海参加由 BiG（生物医药创新社）发起、RA Capital Management 与 研发客联合举办的研讨会，与《药有所值》的作者Peter Kolchinsky及现场嘉宾展开了一场关于医药创新与公平的对话。
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当美国不愿意为高价药买单，全球创新将何去何从？| 遇见RA资本创始人Peter Kolchinsky
Peter Kolchinsky的观点代表了全球医药市场中一种相当主流的逻辑：美国凭借其高昂的药价和超额利润，承担了全球医药创新的主要成本。如果没有美国这样一个能为创新药提供200%利润的市场，资本就不会有动力投入高风险的新药研发。
熊先军向Peter发问
熊先军向Peter抛出了一个问题：“我们现在假定，如果没有美国，这个世界上就没有创新了吗？”他顺着Peter的逻辑继续推演：假设美国的创新药利润是200%，欧洲和日本是100%，而中国只有40%。在这种格局下，企业当然会把研发中心放在美国。但是，如果美国根本不存在呢？“如果我们只有40%的利润，创新就真的没了吗？”
Peter回答熊先军的问题
“如果没有美国及其所代表的探索精神，没有鼓励创新的系统和机制，那么，世界上最令人激动的原始创新，那些最纯粹、最大胆、最充满天真好奇与冒险精神、最不惧失败的成果，至少会有一大半从地球上消失。”Peter的回答掷地有声。
面对着对方的不认同，熊先军给出了他的答案：“我们拿40%的利润，难道就不行吗？你要看对比。在仿制药利润可能只有10%、银行利率只有3%的情况下，40%的利润，难道就不够有吸引力吗？”他语气平静却坚定：“能不能刺激创新，在于你有没有比现有选择更好的回报。”
在他看来，美国模式是用患者的沉重负担和政府的巨额补贴堆出了高利润，而中国模式试图在保基本的底线思维下，通过庞大的市场规模来分摊成本，寻找一种可持续的薄利多销。Peter却无法完全认同，但熊先军知道，这种分歧的背后，是两种医疗保障哲学的根本差异。
从旁观看者到规则塑造者
那场激辩的背后触及了一个更深层的问题：医疗保险究竟应该是被动的费用分担者，还是主动的价值塑造者？
在2018年之前，中国医保的角色更接近于前者。熊先军在研讨会上回顾了那段历史：从1999年到2018年，中国逐步建成了涵盖职工医保、新农合、城镇居民医保的全民医疗保障体系，覆盖了95%以上的人口。此外还建立了城乡医疗救助制度，以及公务员医疗补助、职工大额医疗保险、城乡居民大额医疗保险等多元化补充制度。商业保险也在那段时间里取得了一定发展，但问题同样突出。真正意义上的商业医疗保险规模有限，赔付率偏低，大量产品名为按病种赔付，实则与医疗费用无关。
熊先军介绍我国医保制度的来路
更关键的是，在很长一段时间里，药品和医疗服务价格的形成机制中，医保的议价能力并不强。“那时候的企业，更多是关注能不能报销，而不是报多少。”熊先军回忆道。
2018年国家医保局成立后，一切开始改变。医疗保险作为一个强大的购买者，开始参与药品市场和医疗市场的价值博弈。通过药品谈判、集中带量采购等一系列制度设计，医保从被动的付钱者变成了主动的定价者。熊先军正是这一转型的重要推动者之一。他并不喜欢外界赋予医保谈判的悲情色彩，也反感“灵魂砍价”这种过于戏剧化的表述。“我们追求的不是最低价，而是合理价。价格没有合理之说，只有公平之说。一个愿买，一个愿卖，才是公平的市场机制。”
在他看来，在医疗服务这个极度失灵的市场中，如果没有一个代表患者和基金利益的强大买方，价格的天平将永远倒向供给方。国家医保局的介入，本质上是市场失灵的纠偏者。
四成利润，是否足够驱动未来？
对于创新药企业而言，熊先军提出的“40%利润是否足够”，始终是一个绕不开的话题。他的回答直接而坦率。
“如果一个药在美国卖高价，服务几百万人；在中国卖低价，但服务几千万人，企业的总收益未必会减少。”他认为，中国庞大的患者基数决定了以价换量的商业逻辑是成立的。他甚至抛出了一个更尖锐的观点：“我们现在说创新主要取决于资金投入，但我认为，创新与资金的关系其实没有那么大。创新真正依赖的是什么？是人才、理念和政策环境。近年来中国医药创新投入之所以大幅增加，恰恰得益于谈判制度对创新产品的市场认可。”
他并不否认，中美两国在创新药定价上的差距是客观存在的。但问题的关键不在于这个数字本身，而在于：40%的利润，是否足以驱动企业在研发方向上做出不同于以往的选择。
熊先军的答案是肯定的。“只要高于仿制药的利润，高于银行利率，资本就会有动力。我们不需要和全世界最富的市场去比，我们只需要比我们自己的过去好，就够了。”
这也是他反复强调的一个理念：中国的医疗保障制度不能照搬美国的模式，而应该走一条符合自身国情的道路。基本医保做扎实了，商业保险才会有发展的空间，二者相辅相成，而不是互相替代。
未竟的改革与未来的方向
虽然已经离开了行政岗位，但熊先军从未停止对医保制度改革方向的思考。他清晰地看到，当前的制度框架虽然已经搭建完成，但仍有许多深层次的问题亟待解决。
他指出，我国的基本医保在统筹层次上仍然偏低，应当在“十四五”期间实现省级统筹，并针对罕见病等特殊疾病探索建立国家调剂金制度，实现全国范围内的资金统筹和保障措施的统一。在筹资端，他提出了一个颇具力度的改革方向：目前企业缴费负担偏重而职工缴费偏轻，应当适当降低雇主缴费比例，提高雇员缴费比例，向有收入的人群更均衡地筹集医保基金。
在支付方式改革方面，他对当前正在推行的DRG（疾病诊断相关分组）付费和DIP（按病种分值付费）既有肯定也有反思。他认为，DRG标准的制定不能简单地基于过去3年的医疗费用平均值，而应该引入药物经济学和卫生经济学评价，根据治疗效果来动态调整标准。他同时建议，应当为创新药费用设立单列报销的通道，避免新药在DRG控费的压力下被边缘化。
最引人注目的，是他对医疗保险法的期待。他在多个场合呼吁，应当尽快出台一部真正意义上的医疗保险法，明确医保保障责任的法定边界，界定预防、治疗、康复、牙科、生育等保障范围，同时明确不予报销的项目清单。不过他也坦率地评价道，目前的征求意见稿中缺少关于参保人员待遇的专章，这是一个需要完善的短板。
他甚至提出过一个更大胆的个人设想：改变个人支付的方式，让患者对医疗费用有一个清晰的消费预期。例如按医院级别确定每次就诊的个人支付标准，三级医院500元，二级300元，一级100元；住院按每天的标准计算，同时设定年度个人支付上限。这种方式如果能够实现，职工补充保险和门诊统筹在某种意义上就有了被替代的可能。
“中国医疗保障制度并非天然形成，而是从公费医疗、劳保医疗改革而来，许多思想和方法仍停留在过去。”熊先军说，“要完善制度，必须先打破旧认知，进行认知改革，再转化为政策调整。”
回到顺义的那个温室，熊先军拿起喷壶，给一株兰花浇水，水珠在叶片上晶莹剔透，让人几乎忘记了他曾经端坐在国家医保局的会议室里，手握谈判锤，决定着无数药品的命运。
“我是搞医保出身的，我知道这个制度的每一分钱都是老百姓的救命钱。虽然现在我不在谈判桌上了，但我希望通过教书、通过摄影、通过这种对话，能让更多人理解医保的使命。”
熊先军顺义花园里的月季、蓝紫色线莲、天竺葵、芍药 摄影｜熊先军
退休后的熊先军心里却装着那个事业，让更多人用得起药。他用自己毕生参与构建的中国医保实践给出了答案：一个拥有14亿人口、且正在迈向共同富裕的大国，本身就是一个无法被忽视的创新引擎。这个引擎不仅来自资本的逐利，更来自对生命平等的敬畏，以及“每一个小群体都不应该被放弃”的信念。
编辑 | 姚嘉
yao.jia@PharmaDJ.com
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